Хирургично лечение на гърдата

Субкутанна мастектомия с последващо поставяне на имплант /протеза/
Подкожната (субкутанна мастектомия) е форма на органосъхраняваща операция.

При нея се оставя макар и малко количество жлезна тъкан, а и се запазват елементи, които определят гърдата като орган. Това налага задължително включване на следоперативна лъчетерапия в лечебната тактика! След премахването на жлезната тъкан под мускула се поставя силиконова протеза или експандер със цел последващо поставяне на силиконова протеза. Големината и формата на протезата се съобразява от формата на другата гърда / неоперираната/ и нейния обем.Мастектомия:
Какво представлява операцията?
Мастектомията представлява хирургична процедура за отстраняване на гърдата. Мастектомията бива:

Тоталната мастектомия — отстранява се цялата гърда, без подмишничните лимфни възли и подлежащи мускули на гръдната стена
Модифицираната радикална мастектомия — отстранява се цялата гърда заедно с подмишнични лимфни възли, без подлежащи мускули на гръдната стена
Частичната мастектомия - нарича се още лумпектомия или секторална резекция, представлява отстраняване на туморно променената част от гърдата заедно с част от здравата тъкан около нея
Радикалната мастектомия - отстранява се цялата гърда заедно с подмишнични лимфни възли и подлежащите гръдни мускули
Кога се извършва операцията?
Мастектомията се прилага за лечение или превенция на рак на гърдата. В зависимост от стадия на раковото заболяване, големината на тумора и размера на гърдата,хистологичния вид, лекарят преценява в какъв обем е необходимо да се проведе оперативната интервенция.

Какви са рисковете, усложненията, недостатъците от операцията?
Възможно е да се наблюдават болезненост и повишена чувствителност в оперативната област, резултат от прерязването на нервни окончания в хода на хирургичната интервенция. В някои случаи на мястото на отстранената гърда следоперативно се оформят течни колекции, кръвна колекция (хематом) или колекция с бистро съдържимо, които се резорбират спонтанно. В редки случаи се налага пунктиране с игла или дрениране. Оздравителният процес може да се усложни от ранева инфекция или груб кожен белег, които да налагат повторна оперативна намеса.

Специална подготовка?
Мастектомията е вид оперативно лечение, което изисква провеждане в болнични условия от специалист хирург. От 6 до 8 часа преди операцията, пациентът не трябва да приема храна и течности. Прилага се предоперативна химиотерапия при по-големи формации за снижаване на стадия.Квадрантектомия:
Какво представлява операцията?
Оперативно отстраняване на приблизително 1/4 от млечната жлеза заедно с раковите образувания и аксиларни лимфни възли, намиращи се в подмишничната ямка. Това е органосъхраняваща операция.

Кога се провежда операцията?
Прави се при локализирани форми на рак на млечната жлеза и ниски стадии. Зависи от хистологичния вид на рака и неговата агресивност

Как се провежда и кога?
Операция се прави най-често с обща анестезия, но възможно е това да стане и с местно обезболяване - при риск от общата анестезия. По време на операция се отстраняват туморът с прилежащи 2-3 см от тъканта на млечната жлеза. Отстраняват се и лимфните възли в аксилата, които се явяват като първата бариера за раковите клетки.

Какви са рисковете, усложненията и недостатъците?
Съществуват рискове, свързани с:

Хирургическата интервенция - инфектиране,кръвоизлив, алергична реакция към използваните медикаменти, деформация на гърдата и др. в момента те са сведени под 2 %
Отстраняването на лимфните възли и прекъсването на нервните влакна може да доведе до слабост в ръката и лека загуба на чувствителност.Този ефект е временен
Месеци и дори години след отстраняването на лимфните възли може да се появи лимфедем (оток на ръката)
Специализирана подготовка?
Предоперативна подготовка в зависимост от състоянието на пациента, обема на интервенцията и придружаващите заболявания. Ексцизия:
Ексцизията е мотодика при която се отстранява туморната формация в здрава тъкан за диагностика при злокачествени заболявания и за лечение при доброкачествени заболявания. Често операцията за злокачествени заболявания на млечната жлеза започват с ексцизионна биопсия. Целта е да се докаже хистологично вида на рака и от тук обема на операцията чрез експресното хистологично изследване. Това е така наречения първи етап на операцията.
Инцизия:
Инцизията е мотодика при която се отварят взъпалителни инфилтрати и процеси с цел лечение и диагностика. В това число влизат маститите, абсцесите, флегмоните на гърдата. Възпалителни ексудативни инфилтрати след операции на млечната жлеза по повод доброкачствени и злокачествени заболявания.

Реконструктивни операции
Пластично моделиране на млечната жлеза
Когато разбере , че гърдата трябва да се оперира, жената първоначално е ужасена. Страхува се, мислейки за това как би изглеждала без една гърда. Това отчаяние е напълно разбираемо, тъй като отстраняването на гърдата означава коренна промяна в отношението към собственото тяло – с негативни последици върху самооценката и самочувствието на жената. Решението е днешните реконструктивни възможности на гърдата които дават много добър козметичен резултат. Дали и кога да бъде реконструиран бюста е въпрос на дискусия между хирурга и пациентката и изборът се съобразява изключително според желанието на жената - дали да се направи незабавна реконструкция, по време на самата операция, или в един по-късен етап, което ще изисква нова операция. Целта при реконструкцията на бюста е да се попълни отстранената тъкан, така, че оперираната гърда да наподобява отново на здравата. Към нея спадат три съществени метода:

Техника чрез поставяне на чужди изкуствени материали (импланти) под кожата на гръдната стена и гръдните мускулите (имплантопластика)
Реконструкция със собствена тъкан без използване на чужд материал.
Реконструкция с кожно-мускулни ламба от собствена тъкан, в съчетание с имплантат от силиконов гел или физиологичен разтвор;
Пластиката със силиконови протези - след отстраняването на гърдата се поставя силиконов имплант под гръдния мускул. Ако обемът на отстранената гърда е малък, може да се постави малък имплант. Ако е необходимо да се възстанови по-голяма, капковидна гърда, първоначално се имплантира т.нар. експандер, който създава условия за окончателния силиконов имплант. При реконструкция само със собствена тъкан хирургът може да моделира гърдата като нова със собствена тъкан и без имплант.

Модулиране и възстановяване на зърното
Зърното се възстановява чрез вземане на част от зърното от другата страна или чрез специални техники. И в двата случая тъканите се преместват като трансплантат. Ареолата в повечето случаи се възстановява чрез татуиране или чрез богата на пигмент кожа от срамната устна или вътрешната част на бедрото.

Намаляване размерите на гърдата
Понякога е възможно големината на другата гърда при реконструкцията да не бъде постигната, например когато гърдата е твърде голяма или асиметрична или когато кожата не може да бъде достатъчно опъвана. Тогава съществува възможността здравата гърда да се намали хирургично - редукционна пластика или едновременно при реконструкцията или по-късно след време.

Едноетапна или отложена във времето реконструкция?
Едновременната реконструкция след отстраняването на гърдата спестява на жената не само стресиращата гледка на ампутирана гърда, но и създава усещането, че въобще не е била ампутирана гърдата й. това също така улеснява превъзмогването на неизбежно настъпващите психични сривове от болестта. Поради това никоя жена не бива да се бои да споделя с лекуващия си лекар своите желания. При своевременната реконструкция, гърдата може да бъде моделирана или с кожно-мускулно ламбо и имплантат или само със собствена тъкан.

Импланти или собствена тъкан?
Всяка жена сама определя дали ще избере реконструкция с чужд материал или със собствена тъкан и може още преди мастектомията да прецени предимствата и недостатъците. Разумно е решението да се вземе съвместно с лекуващия лекар.

Силиконови протези и импланти
Предимства: със силиконов имплант гърдата изглежда почти като здравата. Недостатъците винаги се е говорело, че силиконовите възглавнички биха могли да предизвикат възпаления, ревматизъм и смущения в имунната система. Досега въпреки всичко не са доказани здравословни увреди, нанесени от тези протези. Силиконовите протези, обаче, имат недостатъка, че могат да причинят уплътняване на съединителната тъкан около имплантата. Една гръдна протеза с физиологичен разтвор пък не е толкова еластична, тъй като пълнежът е от течност, а не от гел. Отскоро има имплантати от хидрогел. Те нямат недостатъците на досегашните имплантати и са пропускливи за рентгеновите лъчи. Всички имплантати от чужда материал мога макар и рядко да се спукат и тогава се налага да бъдат сменени.

Собствена тъкан
Предимства: чрез собствена тъкан гърдата наподобява симетрично другата. Гърдата е еластична и има природна (естествена) форма. Страничните действия или усложнения на силиконовите протези тук липсват. Недостатъците при реконструкция със собствена тъкан се образуват повече белези. Понякога кожно-мускулното ламбо е лошо кръвоснабдено, което може да доведе до увреждане на тъканите.
д-р Красимир Шопов